厚木市立病院

薬品の紛失について

2020/11/30

11月29日16時頃、入院患者に使用する麻酔用鎮痛剤フェンタニル注射液0.1ミリグラム3本(1人分)の紛失が判明しました。
当該薬品の紛失は、「麻薬及び向精神薬取締法」35条の規定により、神奈川県に届出義務があり、30日14時頃、厚木保健福祉事務所に届け出をしました。また、15時頃、厚木警察署に状況を報告しました。

薬品は、患者様の体格に合わせて処方され、2~3本を一人分としてケースに入れて管理しています。

 

1 経過と対応

【11月27日(金)14時頃】
薬剤師が、11月28日に使用予定の3ケース(9本)の薬品を担当看護師に渡した。16時頃、夜勤の看護師に、前日までに預かっていた薬品3ケース(7本)と合わせ、計6ケース(16本)引き継いだ。この際に、両者で管理庫から全ての薬品を取り出し、伝票と照合すべきところ、本数の確認を怠った。
【11月28日(土)8時30分頃】
当日、薬品を使用しなかったため、夜勤の看護師が、管理庫にあった5ケース(13本)をそのまま引き継いだ。
【11月29日(日)16時頃】
薬剤師が未使用分を回収したところ、渡した薬品1ケース(3本)の所在が不明であることが判明した。
直ちに院内の病棟スタッフステーション及び廃棄物置場を捜索した。前日まで廃棄物置場に保管されていたものは、既に収集し焼却処分されており、収集されていない廃棄物も捜索したが発見には至っていない。
【11月30日(月)】
再度病棟や薬剤科など主だった箇所の捜索を行うとともに、防犯カメラで不審者等を確認したが、発見には至っていない。
30日14時頃 厚木保健福祉事務所に届け出
15時頃 厚木警察署に状況を報告

 

2 原因

通常、当該薬品の引き継ぎは、日勤看護師と夜勤看護師との両者で対象患者と本数の確認を行うが、今回は行っていなかった。

 

3 再発防止策

今後は、新たに引き継ぎ状況を確認するリストを作成し、管理を徹底するよう再度指示し、再発防止に努めてまいります。

 

問合せ

厚木市立病院 事務部門 施設用度課

電話番号 046(221)1570

 

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