厚木市立病院

インターンシップ申し込み(看護学生限定)

*は必須項目です。

 

※抽選結果や参加案内はメールで送付します。申込フォームに入力するメールアドレスは、必ず日ごろから確認するメールアドレスを設定してください。また、迷惑メール設定をしている場合は「@city.atsugi.kanagawa.jp」のドメインからのメールを受信できるよう、設定をお願いします。

※入力誤りや迷惑メール設定等により、当院からのメールが正しく送受信できなかった場合は落選扱いとさせていただきます。また、抽選結果の連絡後、当院が定める期日までに返信がなかった場合は、本人都合によるキャンセルとさせていただきます。

応募前に必ずこちらを御確認ください。

氏名 *
ふりがな *
年齢 *
性別 *
 男性  女性  無回答
郵便番号 *
-
住所 *
都道府県:
市区町村・地番:

ビル名・階数等:
電話番号 *
- -
緊急(保護者)連絡先 *
- -
保護者氏名 *
メールアドレス *
学校名 *
在籍課程 *
学年(現在) *
医療従事者公舎(寮)見学の有無 *
 有  無
過去の当院の病院見学への参加実績 *
 有  無
過去の当院のインターンシップへの参加実績 *
 有  無
参加したい診療科等(希望1) *
参加したい診療科等(希望2) *
参加したい診療科等(希望3) *
参加希望日第一希望 *
参加希望日第二希望
その他、質問事項

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