厚木市立病院

1日看護体験(高校生対象)

発症・予防接種チェック
麻疹 *
 発症した  予防接種した
風疹 *
 発症した  予防接種した
水疱瘡 *
 発症した  予防接種した
おたふく風邪 *
 発症した  予防接種した

注1) 各項目のどちらにもチェックが入らない場合には、お申込みできません。

注2) 参加日当日、母子手帳等による発症、予防接種記録を確認いたします。

氏名 *
ふりがな *
性別 *
 男性  女性
学校名 *
学年 *
郵便番号 *
-
住所 *
都道府県:
市区町村・地番:

ビル名・階数等:
電話番号 *
- -
メールアドレス *
白衣のサイズ
上衣・サイズ *

下衣のウエスト、股下は男性のみご入力ください

下衣・ウエスト
cm
下衣・股下
cm
その他、要望・聞きたいこと等

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