感染対策室

　感染対策室は、病院の理念に基づき、患者、家族、医療従事者など、病院に関わる全ての人を感染の危険から守り、質の高い医療を提供するため、適切な院内感染対策に取り組んでいます。

　感染対策組織としてICC(感染対策委員会)、ICT(感染対策チーム）、AST(抗菌薬適正使用支援チーム）、看護部感染防止対策会議（リンクナース会議）があります。多職種で構成されたチームは組織横断的な感染管理活動を行っています。また、地域における感染対策のリーダーとしての役割を担い、他の医療機関連や保健所等と連携し、地域全体の感染対策の向上を目指しています。

感染対策室の構成

　感染対策室は、専任感染管理担当医師1名、専従看護師1名、専任薬剤師1名、専任臨床検査技師1名、事務員1名が所属しています。

厚木市立病院における院内感染対策のための指針

1　院内感染対策に対する基本的な考え方

　院内感染（医療関連感染）の防止に留意し、感染等発生の際はその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。厚木市立病院のすべての患者・職員を院内感染から守り、安全な医療環境を整備するために本指針を定める。

2　委員会などの組織に関する基本的事項

（1）感染防止対策委員会(Infection Control Committee:ＩＣＣ)

　厚木市立病院の感染防止のための有効・適切な対策を実施するために、厚木市立病院感染防止対策委員会を設置する。

ア　委員会は、院長、看護部長、その他院長が任命するもので構成される。
イ　委員会は毎月１回程度開催し、緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
ウ　委員会の所掌事務は次のとおりとする。

　（ア）院内感染防止対策の検討及び推進に関すること。
　（イ）院内感染防止の対応及び原因究明に関すること。
　（ウ）院内感染などの情報収集及び分析に関すること。
　（エ）院内感染防止対策などに関する職員の教育・研修に関すること。
　（オ）その他院内感染対策に関すること。

（2）ＩＣＴ（Infection Control Team 以下、ＩＣＴという）

　それぞれの職種の専門性を生かし、日常の院内感染対策全般に関する具体的な提案、実行、評価を行い、より確実な感染防止対策が行えるよう、院長の直轄組織としてＩＣＴを設置する。

ア　ＩＣＴの構成員は、院長が病院職員のうちから指名をする。
イ　ＩＣＴ活動は毎月1回以上とし、必要時、その都度活動を行う。
ウ　ＩＣＴの所掌事務は次のとおりとする。

　（ア）院内感染対策マニュアルの作成に関すること。
　（イ）感染症関連資料（抗菌薬や消毒薬、各種ガイドライン、感染防止対策医療機器などの情報）の整備に関すること。
　（ウ）院内感染サーベイランスに関すること。
　（エ）アウトブレイク対策に関すること。
　（オ）職業感染対策に関すること。
　（カ）感染に関する各種のコンサルテーション業務に関すること。
　（キ）院内感染防止の教育に関すること。
　（ク）ファシリティマネジメントに関すること。
　（ケ）他部門や外部機関との連絡調整に関すること。

（３）ＡＳＴ（Antimicrobial Stewardship Team 以下、ＡＳＴという）

　感染症を発症した患者が適切な抗菌薬治療を受けているか否かを専門的に監視又は管理し、必要に応じて処方医へ支援を行うためにＡＳＴを設置する。

ア　ＡＳＴの構成員は、委員長が病院職員のうちから指名する。
イ　ＡＳＴ活動は毎日活動を行う。
ウ　ＡＳＴの所掌事務は次のとおりとする。

　（ア）感染症治療の早期モニタリングと主治医へのフィードバック。
　（イ）微生物検査・臨床検査の利用の適正化。
　（ウ）抗菌薬適正使用の教育・啓発。
　（エ）院内で使用可能な抗菌薬の見直し。
　（オ）他の医療機関における抗菌薬適正使用の推進に関する相談応需。
　（カ）外来における急性気道感染症、急性下痢症の患者に対する経口抗菌薬の処方状況の把握。

（４）看護部感染防止対策会議

　感染対策室、感染防止対策委員会、ＩＣＴ、ＡＳＴの活動を補佐し感染対策活動を現場で実践し、各部署への周知徹底及び連絡調整を図るため、看護部感染防止対策会議を設置する。

ア　看護部感染防止対策会議の構成員は、所属部署の長が指名をする。
イ　連絡会議は原則として４月、８月を除く月１回開催する。
ウ　看護部感染防止対策会議の所掌事務は次のとおりとする。

　（ア）各部署における感染防止対策の実施状況を確認し評価する。
　（イ）各部署における感染防止対策上の問題発見に努め、対策を検討する。
　（ウ）院内感染防止対策マニュアルに基づいた実践指導と随時見直しと追加を行う。
　（エ）病原体から患者・家族・医療従事者を守るための教育を行う。

3　職員研修に関する基本方針

　全職員の感染防止に対する意識向上を図り組織で院内感染防止対策に取り組み、院内各セクション間における連帯能力を高めるため、職員教育と研修を行う。

（１）新採用職員研修の実施。
（２）全職員対象の職員研修の実施。
（３）その他、職員・委託業者などに対しても、必要に応じた研修を行う。
（４）職員が感染防止に関する教育と訓練を受ける機会を支援する。

4　感染症の発生状況の報告に関する基本方針

（１）細菌検査室より提出された微生物検出リスト・抗菌薬使用届けを基に、院内における微生物感染症患者の把握を行う。
（２）感染症の発生状況の把握を行い、必要時、ＩＣＴを中心に、介入を行う。
（３）感染防止対策委員会の中で、院内感染症発症状況と対策について報告し、全職員への周知徹底を図る。

5　院内感染発生時の対応に関する基本方針報告

（１）アウトブレイクが疑われる場合は、ＩＣＴを中心に、状況を把握する。
（２）感染源・感染経路に関する調査を行う。
（３）調査結果を委員会に報告し、状況を現場に正確に伝え、対応策を検討、実施する。
（４）追跡調査を行い、アウトブレイク収束の確認を行う。

６　抗菌薬適正使用に関する基本方針

（１）広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を設定する。
（２）その後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行う。
（３）適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）やアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
（４）抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。

７　患者などに対する当該指針の閲覧に関する基本方針

　本指針は電子カルテを通じて全職員が閲覧できる。また、病院ホームページにて一般公開する。

８　他施設との感染対策地域連携に関する基本方針

　自治体病院として、当院における院内感染対策及び抗菌薬適正使用支援にとどまらず、地域全体の感染対策の向上に尽力する。他医療機関や行政と連携強化に努める。

（１）感染対策向上加算１を取得する施設との感染対策相互評価を年１回実施する。
（２）感染対策向上加算２、３を取得する施設に対して、年４回の院内感染対策に関するカンファレンスを実施する。このうち１回は新興感染症の発生を想定した訓練を実施する。
（３）診療所等に対して感染対策に関する支援を行う。
（４）要請や状況に応じて地域の医療機関に対し感染対策の支援を行う。

９　その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

（１）院内感染防止対策の推進のために作成された「感染防止対策マニュアル」を全職員に周知徹底する。
（２）感染防止対策委員会は、常に感染の動向に着目し「感染防止対策マニュアル」を改訂し、職員に周知させる。

主な活動

• 院内感染サーベイランス（手術部位感染、中心静脈カテーテル関連血流感染、尿路カテーテル関連尿路感染、 人工呼吸器関連肺炎、手指衛生、薬剤耐性菌）
• 院内ラウンド（視察と指導）
• 感染アウトブレイク対応
• 感染対策マニュアルの整備
• 講演会および研修会の企画、運営
• 必要に応じ、感染領域に関する院内及び地域支援
• 各診療科や病棟等からのコンサルテーション業務
• 抗菌薬使用量、広域抗菌薬、抗MRSA薬使用症例への介入と支援、広域抗菌薬の届出制の運用
• 職員の職業感染対策、ワクチン接種、針刺し切創、粘膜曝露予防と対応
• 診療報酬に係わる連携施設との相互ラウンド
• 地域連携施設、保健所等と合同カンファレンスの企画、開催